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申请作业项目

申请项目代号

工

作

简

历

本人自     年    月    日至      年    月    日在                  

               （单位）从事               （作业项目）工作或实习。

相

关

材

料

£  身份证明(复印件，2份)

£  照片（近期2寸正面免冠白底彩色照片，3张）

£  体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）

用

人

单

位

意

见

用人单位（加盖公章）：                         年   月   日

本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人(签字)：                                年   月   日

申

告

事

项

本人如实申告： □具有    □不具有  

下列疾病或者情况：

□器质性心脏病   □癫 痫      □美尼尔氏症  □眩 晕  

□癔 病          □震颤麻痹   □精神病      □痴 呆  

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍操作的疾病  

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

内

科

心

眼

科

视

力

左

肺

右

血压

辨色力

神经

医生签字：

腹部

耳

科

听

力

左

其它

右

医生签字：

医生签字：

胸

透

医疗机构意见

签章

年    月    日

一般不作胸透,医生认为需要时进行